各成员单位：

现将《关于新海镇严重精神障碍患者社区服务管理办法（试行）》印发给你们。请认真遵照执行。

 上海市崇明区新海镇人民政府

     2024年2月5日

关于新海镇严重精神障碍患者社区服务管理办法

（试行）

为进一步加强新海镇严重精神障碍患者发现、治疗、管理、服务，促进患者康复、回归社会，充分发挥各级各部门的作用，明确各自职责、任务和流程，提高防治效果，根据《中华人民共和国精神卫生法》《严重精神障碍管理治疗工作规范（2018年版）》等相关要求，现结合本镇实际，特制定本管理办法。

一、工作目标

为深入贯彻习近平总书记在党的二十大报告中提出的要“重视心理健康和精神卫生”指示要求，推进本镇新时代精神卫生工作，坚持遵循以预防为主、治疗和康复并重，动态管理与应急处置并举的原则，实施“政府组织领导、部门各负其责、家庭和单位尽力尽责、全社会参与”的综合管理机制。健全家庭监护、社区服务、民政救助、卫生救治、应急处置的全周期管理体系，完善社区与各职能部门之间的无缝衔接联动机制，落实和协调严重精神障碍患者服务管理工作，确保辖区内严重精神障碍患者不发生脱管、漏管、懒管现象，最大限度防止、减少肇事肇祸案（事）件发生。

二、组织体系

为切实加强本镇严重精神障碍患者社区服务管理工作，成立由镇有关领导、相关部门负责人等组成的精神卫生综合管理小组，负责统筹协调严重精神障碍患者的服务管理工作，组成人员名单如下：

组　长：陆建军　　新海镇党委副书记、镇长

副组长：承金明 　 新海镇党委副书记（政法）

　　　　季惠娟 　新海镇副镇长（行政）

成　员：浦洪超　　新海镇党委委员、新海派出所所长

　　　　王燕华　　新海镇党委委员、长征派出所所长

　　　　龚雨婷　　党政办（应急办）主任

　　　　孟雪静　　事业办主任

　　　　朱治良　 平安办主任

　　　　袁佳妤　　社建办主任

　　　　陈鹏飞　　司法所所长

　　　　宋　斌　　社区卫生服务中心主任

　　　　唐纪青　　长征居民区党总支书记、居委会主任

　　　　李锦州　　红星居民区党总支书记、居委会主任

　　　　蔡积慧　　新海二村居民区党总支书记、居委会主任

　　　　祝玉华　　新海居民区党总支书记、居委会主任

　　　　朱彩珍　　跃进居民区党总支书记、居委会主任

管理小组下设办公室，由事业办主任、平安办主任同时兼任办公室主任，人员职务如有变动，由相应接任人员自然替补。

三、职责分工

1.派出所：负责签订红色精神障碍患者三方责任书（《上海市精神障碍患者监护人责任书》）；严重精神障碍患者出现肇事肇祸倾向或肇事肇祸时，当场劝告和阻止患者对周边环境及人员造成人身、财产伤害等；负责肇事肇祸患者入院送院；协助核查患者及家属信息；和各部门交换信息。

2.党政办（应急办）：负责落实管理小组的各项决策和指令；值班值守应急信息上报；特殊情况下的车辆保障等。

3.事业办（管理小组）：负责综合协调,建立健全精神卫生综合管理小组。管理小组协同随访患者，及时交换信息，解决患者管理、治疗、康复和生活中的难题；指导居委会建立关爱帮扶小组；每季度组织召开联席会议；指导居委会妥善安置出院病人；监督、指导居委会开展严重精神障碍患者、家属及监护人的日常管理工作；加强保密工作监管。

4.平安办：负责以奖代补协议的签订、申报工作；明确以奖代补监护人监护职责，定期督查社区个案管理小组监护工作，在重要时间节点落实好肇事肇祸精神障碍患者的管控工作；获取患者出现肇事肇祸倾向情况时，与各部门即时交换信息，和精防人员（精防医生、精防干部）协助家属立即联系派出所、居委会及上级精神卫生医疗机构，共同开展应急处置及相关稳控工作。

5.社建办：负责执行户籍人口严重精神障碍患者救助政策，帮助病情稳定、有劳动能力的患者实现就业；落实严重精神障碍患者大病医保的审批等帮扶工作。

6.司法所：负责加强社区矫正对象和刑释解矫人员中的严重精神障碍患者的信息接收和管理工作，及时与派出所进行信息交换；加强社区矫正对象和刑释解矫人员中的严重精神障碍患者的精神卫生知识宣传；为肇事肇祸案（事）件提供相关法律服务；督促监护人履行监护职责，维护严重精神障碍患者的合法权益；禁止对严重精神障碍患者实施家暴、遗弃等违法行为知识普及。  

7.社区卫生服务中心：负责对本辖区严重精神障碍患者的建册与管理，对患者进行信息登记、随访管理、综合评估及分级分类干预、健康体检等；宣传与推广长效针剂药物的应用；联合平安办、派出所、居委会开展疑似患者线索排查；在区精神卫生中心的指导下，开展辖区患者应急处置；每季度组织开展辖区家庭护理教育、政策宣传；全年开展不少于2次的培训；严重精神障碍患者家庭医生签约全覆盖；对病情变化需进一步接受治疗或病情不稳定的患者，开具《建议就诊单》，督促其及时至区精神卫生中心就诊,同时和所属居委会做好信息交换。

8.居委会：负责滚动排查本社区疑似精神障碍人员并及时上报事业办、社区卫生服务中心；成立居委会关爱帮扶小组；每季度召开例会、定期参加精防业务培训；按病人基础管理分级随访，及时、准确填写健康记录手册；和精防医生及时交换信息；协助送诊、代配药、应急处置等；落实本社区内贫困患者医疗、生活救助政策；协助处理住院期间突发情况及接回稳定患者。

四、日常管理措施

(一)建立排查评估制度

1.各居委会开展不间断的滚动排查，积极搜集线索，对严重精神障碍患者和疑似患者进行排查走访，确保不漏一人。对失访患者，精防人员应当立即书面报告平安办协助查找，同时报告区精神卫生中心，并在随访服务记录表中记录上报。

2.各居委会加强非在管患者家属的沟通和管理，将非在管患者纳入居委会关爱帮扶小组对象，给予重点关注并记录。

3.社区卫生服务中心对疑似患者和异常患者进行评估，并提出相关措施。

 (二)建立信息共享制度

1.居委会、平安办、派出所于每月15日前分别将“新海镇精神行为异常者排查汇总表”、严重精神障碍患者管理信息交换表（附件2、附件3）报送至事业办。

2.事业办将收集到的信息开展分析，掌握一般性精神障碍患者的基础信息和高风险患者的动态信息。

3.居委会将失访人员名单第一时间报派出所查找行踪。

4.社区卫生服务中心将新迁入或迁出对象，提前告知事业办和相关居委会，共同分析研判；对红、橙患者及病情不稳的危险性评估为3-5级或精神症状明显异常的患者,在2个工作日内通报给派出所。

(三)建立患者监管档案

1.派出所须建立肇事肇祸患者系统列管档案。

2.各居委会须建立严重精神障碍患者随访档案。

3.社区卫生服务中心须建立在册在管患者系统管理档案。

以上单位将严重精神障碍患者的基本信息、现居住地、监护人、工作单位、服药情况以及随访评估等相关情况按照社区健康管理工作内容规范记录。

(四)分级分类管理管控                                                        

依据严重精神障碍患者社区管理综合风险等级，从高到低分为红、橙、黄、绿4种。另外，住院期间标为蓝色患者。

1.分类依据

镇社区卫生服务中心根据《严重精神障碍社区管理综合风险评估表》，开展包括患者基本特征、病情严重程度、潜在风险因素等多维度的综合风险评估。

①患者基本特征评估包括患者的性别、年龄、学历、就业以及贫困状况。

②病情严重程度评估包括患者的自知力、药物不良反应、涉及暴力的精神症状以及社会功能。病情严重程度分为稳定、基本稳定和不稳定。

③潜在风险因素包括患者的服药情况、肇事肇祸史、近期应急事件、以奖代补以及监护情况。

2.随访要求

①高风险（红色）患者：由精防医生、社区民警、居委精防干部，至少14天以内随访1次并做好记录。

②较高风险（橙色）患者：由精防医生、社区民警、居委精防干部，至少14天以内随访1次并做好记录。

③一般风险（黄色）患者：由社区卫生服务中心家庭医生（团队）、精防医生、居委精防干部，至少30天随访1次并做好记录。

④低风险（绿色）患者：由社区卫生服务中心家庭医生（团队）、精防医生、居委精防干部负责落实服务管理措施，至少89天随访1次并做好记录。

（五）规范入院、出院、转院流程

按照“应管尽管、应助尽助”的原则，积极推行“病重治疗在医院，康复管理在社区”的服务模式。

1.入院。严重精神障碍患者因病情复发需住院治疗时，若监护人送诊困难，应由居委会、派出所及相关部门协助送医治疗。

2.出院。经精神卫生专业机构规范治疗符合出院条件且自愿出院的患者，由其监护人或所属居委会办理出院手续；有肇事肇祸行为非自愿住院患者出院，由其监护人办理出院手续。对监护人不愿接收或无监护人的，由事业办、居委会共同做好严重精神障碍患者的出院安置工作。  

3.转院。按照“谁送治，谁负责”的原则，住院期间发现合并有其他严重躯体疾病、并发症或疗效不佳等，需要转其他医院或上级医院治疗的，由监护人或送治部门负责办理转院手续。

4.车辆保障。除肇事肇祸以外的严重精神障碍患者，出、入、转院车辆原则上由监护人和家属自行安排；无监护人或弱监护对象，由所属居委会安排车辆，特殊情况下由党政办安排。

附件：1.新海镇精神行为异常者排查汇总表

    2.新海镇严重精神障碍患者（以奖代补）管理信息交换表

    3.新海镇严重精神障碍患者（出警）管理信息交换表