2014年崇明县新型农村合作医疗政策解读

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发布时间:2014-03-12 00:00

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    上海市崇明县人民政府办公室
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    2014-03-12

  一、新农合参合对象、条件和参合手续
  1、本县范围内未参加“城镇职工基本医疗保险”、“中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障”、“城镇居民基本医疗保险”的具有本县农业户口的农村常住居民为应参加对象。要求以家庭为单位,一人参加必须该居民所在家庭的其他应参加对象均需参加。
  2、沪府办(2012)45号文件实施前本县已参加“镇保”的人员,可根据文件规定自愿参加新农合,享受普通门、急诊待遇,但不得重复参保。
  3、符合上述条件的人员以家庭为单位,在规定的时间内到户籍所在地乡镇的村委会主动提出申请,缴纳个人费用并签定参合协议,缴费标准为270元,逾期视作自动放弃。非参合对象违规参合一经查出取消资格,所缴费用不予退回。
  二、投保时需携带的相关证件
  1、续保人员进行投保时,应携带身份证和合作医疗门急诊就医记录册(卡)进行确认登记。
  2、新参加人员进行投保时,应携带本人户口簿和身份证进行确认登记,无任何医疗保障的外来媳妇或外来女婿参加合作医疗时还需携带结婚证。
  三、合作医疗补偿与不予补偿的范围
  1、合作医疗补偿和支付范围:基本参照城镇职工基本医疗保险范围执行,因各类政策因素,部分病人的门诊和住院医药费用先已减免的,合作医疗结报时应去除减免部分后按医疗机构级别比例补偿。
  2、合作医疗不予补偿和不予支付范围:城镇职工基本医疗保险不予报销的范围与项目;违反“四合理”原则的;非公立医疗机构就医的费用(包括已列入医保范围的机构,上海兴岛医院、上海娄氏中医医院除外);本市公立医疗机构内设的特需门诊和住院发生的医疗费用;本市公立医疗机构以协作名义转入下级医疗机构就医发生的医疗费用;外省市就医发生的费用(急诊除外);脏器移植发生的费用;各种非疾病因素(车祸、酗酒、服毒、犬咬伤、打架、工伤、职业病、自残等)造成的费用;非医保格式发票、住院无医保格式用药明细的,合作医疗不予补偿。
  四、新农合禁止行为的规定
  任何单位和个人不得冒用、伪造、变造和出借就医凭证;任何定点医疗机构和个人不得伪造或者变造账目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等。任何利用不正当手段骗取医疗费用的都属违法违规行为,将根据相关法律法规和政策严肃查处。
  五、2014年本县合作医疗补偿比例
  1、门诊补偿:
  门诊补偿中间设自付额:补偿满300元设自付额200元后再进入统筹报销。
  补偿比例:在村卫生室就诊,补偿80%;在镇(乡)社区卫生服务中心就诊,补偿70%;在县级医疗机构就诊,补偿60%;在市级医疗机构就诊,补偿50%;县级(二级)医疗机构门急诊费用单日限额150元,市级(三级)医疗机构门急诊费用单日限额300元,全年门急诊补偿累计封顶额为5000元。
  2、住院补偿:
  住院补偿设自付额。首次住院镇(乡)社区卫生服务中心为200元,县级医疗机构为500元,市级医疗机构为800元。第二次起住院自付额减半,年累计800元后,不再设自付额。门诊大病和精神病人住院补偿不设自付额。
  补偿比例:在镇(乡)社区卫生服务中心就诊,补偿比例为80%;在县级医疗机构就诊,补偿比例为75%;在市级医疗机构就诊,补偿比例为50%;全年累计补偿封顶额为8万元。
  六、大病减负补偿政策
  参合农民年度内住院(含门诊大病)经新农合基本医疗基金补偿后,当年累计自付政策范围内费用仍超过本辖区内农民上年人均可支配收入的,对超出部分给予70%补偿,大病减负封顶补偿8万元。
  七、门诊大病申请和补偿
  1、申请对象:各类恶性肿瘤、尿毒症、肾移植术后、血友病患者;
  2、治疗范围:放疗、化疗、介入疗法、中医药抗肿瘤,透析治疗,抗排异,凝血因子输治;
  3、申请时限:肿瘤自发病日(初发或复发)起18个月内,中医药抗肿瘤五年内。办理申请登记一次有效期六个月,登记期间发生的门诊大病按住院比例补偿,到期后根据疾病情况可续办或终止。
  八、合作医疗就诊程序
  就诊时(除急诊外)须携带本人身份证、门急诊就医记录册(卡),可在市县合作医疗定点医疗机构就医,但必须按医疗机构级别从低到高实行逐级转诊。未按规定执行转诊或在非定点医疗机构就医补偿比例下降50%。
  九、合作医疗补偿手续
  1、在本县已开通实时结报的合作医疗定点医疗机构内门诊和住院所发生医疗费用,实行刷卡实时就医报销制度,未携带就医卡就医所发生的医疗费用视为自费,合作医疗基金不予支付;因疾病原因急诊门诊就医发生的医疗费用由个人现金支付后,可以在1个月内,凭本人就医卡(册)、身份证、银行卡、医药费收据以及相关病史资料原件,到所在乡镇合作医疗经办机构按照规定申请报销。
  2、符合规定县外发生的医疗费用,凭当年医保格式的医药费专用收据联(包括住院、门诊)、出院小结、医保格式的医药费用清单等材料原件,携带个人门急诊就医记录册(卡)、身份证、银行卡到所在乡镇合作医疗经办机构办理结报手续。委托他人报销的必须提供委托人身份证。
  3、长期在本县以外本市以内居住和工作一年以上者,本人需要长期在县外就医的,可到户口所在地乡镇合作医疗经办机构办理就医转移手续后按规定逐级转诊。但转往县外后再回本县就医时按非定点医疗机构处理。
  十、逐级转诊的具体规定
  参合人员一次转院原则上限一所(平级转诊无效)。转院证明自开具之日起,有效期为3个月(恶性肿瘤、门诊大病有效期为6个月)。超出规定时间后需继续转院的,参合人员应当重新办理转院手续。补开转诊单、转诊单上无新农合转诊专用章或转诊日期涂改者无效。
  十一、当年所发生的医药费截止日期
  实行合作医疗实时结报制度的定点医疗机构报销截止12月31日,未实行合作医疗实时结报的医疗机构所发生的医药费报销截止日期为次年1月底,过期不予报销。
  十二、《就医保障卡》《就医记录册》的补发与换发
  参合人员《就医保障卡》《就医记录册》遗失、损坏、用完的,应当及时向所在乡镇合作医疗经办机构进行书面报备。报备后可凭本人身份证件(身份证或户口簿)、损坏卡、用完的《就医记录册》申请补发。
  十三、签约新华-崇明区域医疗联合体的就医优惠条件
  签约参合居民可享受医联体内医疗机构(包含一、二、三级医院)诊疗信息的健康档案;在社区卫生服务中心可预约新华医院崇明分院专家门诊、大型医疗检查;每年享受一次免费的专家健康咨询;在医联体医疗机构内所做的影像、检验结果可以互认。
  十四、2014年本县合作医疗定点医疗机构
  (1)本县所属乡镇村卫生室、社区卫生服务中心、上海兴岛医院、上海娄氏中医医院。
  (2)二级医疗机构:崇明县第二人民医院(堡镇人民医院)、崇明县第三人民医院(庙镇人民医院)、崇明县传染病医院、崇明县精神卫生中心、崇明县妇幼保健所、崇明县康乐医院。
  仅对长兴镇,横沙乡参合农民开放的二级医疗机构:上海市第一人民医院宝山分院、上海市宝山区宝山中心医院、上海市宝山区精神卫生中心、宝山区传染病医院、宝山区妇幼保健院。
  (3)三级医疗机构:上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院(按二级医院补偿)、复旦大学附属中山医院、华山医院、上海华东医院、肿瘤医院、眼耳鼻喉科医院、妇产科医院。上海交通大学附属仁济医院、瑞金医院、新华医院、胸科医院、第一人民医院、第三人民医院、第六人民医院、第九人民医院。上海中医药大学附属中医医院、曙光医院、龙华医院、岳阳医院。第二军医大学附属东方肝胆医院、长海医院、长征医院。同济大学附属同济医院、上海东方医院、第十人民医院、上海市肺科医院。上海市精神卫生中心、上海市第一妇婴保健院、中国福利会国际和平妇幼保健院、上海市皮肤病医院、上海市眼病防治中心、上海市公共卫生中心。
  
  以上内容依照2014年崇明县农村合作医疗实施细则相关规定

 

 

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