崇府办发〔2011〕4号
各乡、镇人民政府,县政府各委、办、局,县各直属单位,在崇市属有关单位:
县卫生局制定的《2011年崇明县农村合作医疗工作实施意见》已经县政府同意,现转发给你们,请认真按照执行。
二○一一年一月十九日
2011年崇明县农村合作医疗工作实施意见
为进一步巩固和完善本县新型农村合作医疗保障制度,根据卫生部、民政部、财政部、农业部、中医药局等五部门联合下发的《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》(卫农卫发〔2009〕68号)和市政府《关于加强和完善本市新型农村合作医疗的工作意见》(沪府办〔2008〕55号)(以下简称市政府《工作意见》)文件精神,结合本县实际,就2011年本县农村合作医疗工作提出如下实施意见:
一、保障对象
(一)应参加对象
本县范围内未参加“城镇职工基本医疗保险”、“小城镇医疗保险”、“中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障”、“城镇居民基本医疗保险”的具有本县农业户口的农村常住居民为应参加对象。要求以家庭为单位,一人参加必须该居民所在家庭的其他应参加对象均须参加。
(二)可参加对象
已参加“小城镇医疗保险”的本县农业户口的农村居民,可随家庭参加户籍所在地乡镇的合作医疗,但只能享受普通门急诊医药费补偿。
在参合年度内上述对象如遇上海市医保政策调整,参合政策也作相应调整,参合资格次月终止。
二、基金筹集
2011年,本县农村合作医疗人均筹资达到785元。
(一)个人缴费
个人缴费按上年度农村居民人均可支配收入2%的比例缴纳。2011年本县合作医疗应参加对象个人缴费为180元,可参加对象为170元。参合对象要在规定的时间内到户籍所在地乡镇的村委会提出申请,缴纳上述规定的费用。
(二)企业和村集体对合作医疗的扶持
企业、村集体应继续执行《上海市人民政府批转市农委、市卫生局、市财政局关于改革和完善本市农村合作医疗制度意见的通知》(沪府〔1997〕13号)和市政府《工作意见》中的相关要求,随个人缴费水平的提高相应加大扶持和资助力度。2011年村集体按实际参加农村合作医疗人数扶持每人20元。
(三)政府扶持
根据新型农村合作医疗筹资按个人缴费、企业和村集体资助、政府扶持的原则。2011年市、县、镇(乡)政府扶持合作医疗基金以实际参加农村合作医疗人数为基数,市财政补助每人不低于200元,县财政补助每人255元,乡镇财政扶持每人130元。
三、基金使用与补偿原则
(一)基金使用
2011年全县合作医疗基金继续实施县级统筹、二级管理模式,以提高合作医疗基金统筹能力和使用效率。健全和巩固乡镇农村合作医疗基金定额使用和风险共担制度,年终资金结余的,转入下一年度继续使用,且不影响下一年度额度。年终资金超出定额部分的,由县、镇(乡)两级财政按7:3比例分担。本岛以外和未实行实时结算医疗机构的零星报销结报办法不变,仍然由各乡镇合作医疗经办机构予以结算,县合管办审核,并定期划转基金,保障基金正常运转。
(二)补偿比例
1、门诊补偿:在村卫生室就诊,补偿80%;在镇(乡)社区卫生服务中心就诊,补偿70%;在县级医疗机构就诊,补偿50% ;在市级医疗机构就诊,补偿40%;村卫生室门诊费用每次限额30元,每月就诊不超过5次,镇(乡)级及以上医疗机构门急诊费用每次限额120元,每月就诊不超过5次;全年门急诊补偿累计封顶额为1200元。
2、住院补偿
在镇(乡)社区卫生服务中心就诊,补偿比例为70%;在县级医疗机构就诊,补偿比例为50%;在市级医疗机构就诊,补偿比例为40%;全年累计补偿封顶额为50000元。
3、尿毒症、白血病、肿瘤、血友病、再生障碍性贫血病人的门诊血透、腹透、放疗、化疗等治疗费用(包括肾移植后抗排异用药),按普通住院病人结报比例给予补偿,封顶额为50000元。此类病人中若同年发生其他疾病的,住院医药费用可按普通住院病人结报比例给予补偿,但年内诸病种费用补偿累计封顶额仍为50000元。
4、甲型病毒性肝炎、肺结核、菌痢、伤寒等传染性病人和精神病人的住院医药费用,实行零起付线补偿,报销封顶额为50000元,根据崇卫医防〔2000〕4号《关于印发<崇明县肇事肇祸特困精神病人住院费用分别承担实施办法(试行)>的通知》精神,精神病人住院医药费用已实行三级负担的,合作医疗不再予以补偿。
5、因各类政策因素,部分病人的门诊和住院医药费用先已减免的,合作医疗结报时先去除减免部分后按医疗机构级别比例补偿;长期在本县以外本市以内居住和工作一年以上者,本人需要长期在县外就医的,可到户口所在地乡镇合作医疗经办机构办理就医转移手续,否则,补偿比例下降10个百分点。
(三)补偿与不补偿范围
合作医疗补偿和支付范围:基本参照城镇职工基本医疗保险范围执行,同时实行合作医疗实时结报的定点医疗机构还必须按合理收治、合理检查、合理用药、合理收费的四合理原则审核支付基金。安装心脏起搏器等植入性手术材料以及射频消融术等高额特殊治疗材料费,按50%的比例列入可报基数。
合作医疗不予补偿和支付范围:城镇职工基本医疗保险不予报销的范围与项目;违反四合理原则的;非公立医疗机构就医的费用(包括已列入医保范围的机构);本市公立医疗机构设置的特需病房和本市特需医院发生的费用;外省市就医发生的费用(急诊除外);脏器移植发生的费用;各种非疾病因素(车祸、酗酒、服毒、打架、工伤、职业病、自残等)造成的费用;非医保格式发票、住院无医保格式用药明细的,合作医疗不予补偿。
岛外门诊和住院未办理县级医疗机构转诊手续的(同级医疗机构转诊无效),除急诊外,补偿比例相应下浮10个百分点。
四、进一步巩固和完善大病减贫医疗费用补助基金制度和新型农村合作医疗风险基金制度
加强新型农村合作医疗大病和资金运作的风险管理。按照财政部、卫生部《关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》(财社〔2008〕8号)等文件的要求,从当年统筹基金总额(含历年结余部分)中提取5%作为大病减贫医疗费用补助资金,提取10%作为新型农村合作医疗风险基金,其余作为门急诊与住院统筹基金支出。统筹基金累计结余(含风险基金)一般不超过当年筹集基金总额的25%。大病减贫医疗费用补助基金主要用于参加新型农村合作医疗的低保户和低收入家庭人员享受住院或门诊大病统筹、社会医疗救助后,其自负医疗费用仍较大的,按大病减贫有关规定给予再补偿。新型农村合作医疗风险基金主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难。
五、继续推进和完善定点医疗机构就诊补偿实时报销制度建设和总量控制、指标体系监控制度建设
为方便农民就医结报,2011年继续在本县卫生系统内全面推进合作医疗定点医疗机构门诊和住院补偿费用当场报销制度,合作医疗经办机构对定点医疗机构垫付费用予以定期审核结算。同时在定点医疗机构实行年费用总量控制和指标体系制度,促进合理收治、合理检查、合理用药、合理收费原则的实现,确保基金运行安全。
六、加大职能部门和社会团体对合作医疗的救助力度
民政部门及慈善基金会、残联等社会团体继续坚持每年对五保户、低保户、残疾人等参加合作医疗的对象给予补助,做到应保尽保。
七、合作医疗基金实行县级统筹,二级监督管理和考核
全县农村合作医疗基金由县合作医疗基金管理委员会办公室统一管理,统一使用,统一补偿,提高基金集中统筹和使用效能。各乡镇政府和合作医疗经办机构要按照本意见,加强对基金的监督管理、规范操作、严格把关,同时要根据《上海市新型农村合作医疗基金财务制度实施办法》的规定,乡镇合作医疗经办机构应配备取得会计从业资格证书的专职会计人员从事合作医疗基金财务的核算和监督管理工作,从制度上保证乡镇核定基金高效、安全使用。县合管办要进一步组织人员力量,健全和完善基金管理制度、监督考核制度和补偿支出通报制度,与乡镇合作医疗经办机构一起加强对本辖区内的定点医疗机构医疗服务行为的监督和检查。同时加强乡镇合作医疗工作考核,考核项目列入各乡镇政府年度目标管理内容。
八、长兴、横沙合作医疗管理保障制度
长兴镇、横沙乡农村合作医疗工作模式、操作办法在保持原有特色的基础上,根据本实施意见将补偿结构调整至市、县文件要求。
九、附则
本意见自2011年1月1日起实施。
崇明县卫生局
二〇一〇年十二月十七日