2025年,崇明区医疗保障工作要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神,深入学习贯彻习近平总书记考察上海重要讲话精神和区委全会精神,按照区委、区政府和市医保局全年部署要求,坚持稳中求进总基调,坚守为民初心,坚持问题导向,以“干字当头、奋力一跳”的精气神,优服务、强监管、促改革、提能力,切实提升人民群众健康保障水平,推动医疗保障事业高质量发展。

一、有序推进医保政策落地实施

1.贯彻“全民参保计划实施县级联络点”有关要求,全力推进全民参保计划落地实施,推动网格化参保动员体系、部门协同机制、“一人一档”参保数据库等机制建设,实现全面排摸、精准扩面。建立本区参保工作综合评价体系。探索打造有特色、有个性的全民参保宣传品牌,营造积极良好参保氛围。

二、深化医保支付方式改革

2.强化医疗机构医保预算管理,落实年度职保、居保总额预算分配及清算工作。有序推进支付方式改革试点,形成在总额预算管理框架下多种支付方式集成的支付模式,深化按病种分值床日付费等多元复合支付方式试点,落实按病组付费(DIP)2.0版实际付费,提高医保基金使用效率。继续督促、指导医疗机构做好集采中选结果落地执行。开展医联体药品集采考核,落实结余留用政策。

3.根据市医保局统一部署,加大对家庭医生签约服务的支持力度,适度提高签约服务费标准,推动社区卫生服务提质增效。加强居保费用管理,将少儿居保住院费用纳入总额预算管理范围。 

三、加强医保基金监督管理

4.深入推进医保基金管理专项治理工作走深走实,持续加强自查自纠力度和惩治力度。健全基金监管执法体系,持续健全与区法院、检察机关、公安部门的数据共享、线索互移、联查联办机制,形成联合惩戒的工作态势。加强与纪检监察部门的衔接配合,积极移交涉嫌违法违纪相关问题线索,着力构建“一盘棋”格局。

5.健全防范欺诈骗保长效机制。推进专项整治工作与协议管理相结合,进一步强化定点医药机构自我管理主体责任,促进医药机构不断完善内部管理制度。

6.贯彻落实《上海市医疗保障条例》,提升依法行政能力,增强定点医药机构、参保单位和参保人员对《条例》的知晓度,营造全社会关心支持医疗保障工作的良好氛围。

7.落实本市定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度,规范医保基金使用。结合“药品追溯码”政策实施,严厉打击串换药品、倒卖药品等违法行为。

四、规范做好医疗救助工作

8.有序推进医疗救助资金转基金相关工作,进一步完善经办内控管理制度,规范医疗救助基金管理。进一步优化完善医疗救助信息平台。推进个人救助资金清算工作。持续推进因病致贫预警工作,积极防范和化解因病致贫风险。继续开展医疗救助资金审计工作,做好审计结果运用。

五、持续推进长护险试点工作

9.持续加强老年照护统一需求评估管理,统一评估手势,确保评估结果客观公正,严把长护险服务“入口关”,坚守社会公平,真正保障失能老年人照护需求。

10.压实长护险定点服务机构主体责任,指导服务机构强化制度建设。优化服务供给,提升长护险服务管理水平,建立健全内部激励约束机制和管理措施,加强护理员的日常教育和管理。加强护理服务机构协议管理,推动长护险服务有效供给、提升质量。

六、持续优化医保经办服务

11.加强对乡镇医保服务点的经办管理,分类细化加强日常监督指导。依托“一网通办”,不断优化医保政务服务事项。进一步优化与南通全市域12个点位建立的长三角“一网通办”远程虚拟窗口服务,方便群众就近办理两地医保服务事项,实现崇明、南通异地通办“最便捷”。 

12.分级分类推进全区定点机构医保信息安全管理,继续加强日对账相关管理工作。不断加强定点机构的日常履约管理,做好日常考核工作。继续做好定点医疗机构的医保费用审核,加强医保结算清单质控管理,开展特殊病案评审、特病单议等工作。

13.进一步推广应用医保码,在定点机构中持续探索推进“一脸付”“一码付”等便捷支付方式,推进本区2025年医保实事工程“医保刷脸认证和支付结算应用试点建设”工作。

14.持续提升生育保险经办服务效能,优化“出生一件事”办理流程,及时做好生育保险待遇申领“免申即享”的支付工作,重点关注灵活就业人员,及时解决经办过程中发生的问题和矛盾。

15.持续推进涉第三人案件追偿工作。加强事前控制,事中审核、事后追偿相关工作,确保医保基金安全。

七、加强自身建设,推进全面从严治党

16.加强基层党的建设。认真学习贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神,把理论学习融入日常、抓在经常,引导党员干部坚定理想信念,践行使命担当。严格落实党风廉政建设责任制。聚焦监督重点和关键环节,整合各类监督力量,形成监督合力。常态化开展警示教育,创新教育方式,剖析典型案例,提升警示教育效果。落实意识形态工作责任制,加强意识形态阵地建设和管理,讲好医保故事,守牢意识形态主阵地。

17.推动党建与业务深度融合,坚持强党性、守底线、严整治,建设医保党建品牌。充分发挥区医保系统政风行风监督员队伍作用,常态化开展政风行风监督巡查工作,改进政风行风。

18.强化医保干部队伍建设,加强关心关爱和正向激励,营造干事创业良好环境。注重年轻干部教育培养,开展挂职锻炼、轮岗学习等岗位实践,提高综合履职能力。

上海市崇明区医疗保障局

2025年3月10日