2024年,崇明区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入学习贯彻习近平法治思想,全面贯彻落实党中央和市、区关于法治政府建设的重大决策部署,落实法治政府建设责任,强化法治意识、法治思维,依法依规推进法治政府建设各项工作。现将2024年法治政府建设工作情况报告如下。

一、2024年度法治政府建设主要措施和成效

(一)强化法治思维,夯实法治政府建设根基

我局始终将习近平法治思想作为指引新时代全面依法治国的思想旗帜,把习近平法治思想纳入党员和干部教育体系,作为“八五”普法的重要任务。一是坚持领导干部学法制度。局党组每年组织开展学习习近平法治思想4次以上,每次学习时间不少于30分钟。通过集中学习、专题培训、案例研讨等方式,进一步提高业务素质和依法行政能力。二是深入学习习近平法治思想。通过干部职工工作会议、“三会一课”等形式,开展党的二十大精神、二十届三中全会精神学习活动和习近平法治思想学习活动,定期组织工作人员学习《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国民法典》《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国社会保险法》等与日常工作、生活密切相关的法律法规,不断增强干部职工的法律意识,把学习贯彻习近平法治思想贯穿医保法治工作全过程,深入推进医保法治建设,推动医保工作高质量发展。三是壮大执法队伍。随着医保基金监管和执法任务的不断增长,区医保局从区医保中心抽调4名临床、药剂、信息等专业的业务骨干充实执法队伍,连续3年选派4名优秀骨干力量派送至市医保监管部门挂职学习。同时邀请市局、市监督所专家来局授课,不断提升医保干部执法能力水平。

(二)强化组织领导,大力推进法治政府建设

一是思想上高度重视,局党组将法治政府建设纳入年度工作计划,根据分工安排、人员调整及时更新法治政府建设工作领导小组,形成了主要领导亲自抓、分管领导具体抓、相关科室配合抓的工作格局。二是完善法治政府建设工作机制,坚持将法治政府建设工作与各项工作同研究、同部署、同落实,领导小组不定期召开会议部署研究法治政府建设工作。三是扎实做好问题整改,有效落实《崇明区二届人大常委会第二十五次会议关于本区法治政府建设情况报告的审议意见》整改要求,结合工作实际紧盯问题不放松,从严从实抓好整改,切实提升法治建设成效。

(三)强化制度建设,全面推进依法行政

1.重大行政决策科学民主。严格落实“三重一大”制度,对重大事项始终坚持民主集中制,遵守重大行政决策依法履行公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定程序。严格落实行政规范性文件合法性审核制度,把好行政规范性文件审查关。

2.全面推进政务公开。主动通过政府门户网站公开政府信息,及时公开医保政策、法律法规以及办事流程。深入开展“政府开放日”活动,围绕医保基金监管法规、全民参保等群众关心的问题为村民开展政策宣传。主动在政务服务大厅医保窗口放置《医疗保险一本通》及《医保服务事项所需材料清单》等宣传资料,方便群众阅读、查询、使用,帮助群众全面准确了解政策,提升群众的知晓度,提高办事效率。

3.推行法律顾问制度。公开招聘法律顾问,与律师事务所签订协议,选定专业律师担任法律顾问,医保法律顾问和公职律师参与全局日常依法行政工作,为重大行政决策、重要政策制定、行政行为和执法行为等提供法律服务,保障行政执法的合法性、合理性。

4.强化执法标准建设。全面落实持证执法、亮证执法等制度,不断强化执法证考取、申领、换证管理,以执法资质管理为抓手,提升了法治教育、培训效果,增强了执法人员的综合素质和能力。执法人员配备必要的执法硬件设备,确保执法全过程记录设备、交通工具、快速处置设施等满足监督执法要求;统一医保执法部门视觉系统、人员服装和佩戴标志,严肃仪容仪表、执法风纪,树立医保执法规范、严肃、公正的良好形象。贯彻落实行政执法三项制度。建立健全《崇明区医疗保障重大行政执法决定法制审核办法》、《崇明区医疗保障局行政执法案卷归档操作规范》、《崇明区医疗保障行政执法规范用语指引》,形成行政执法“三项制度”各个环节的制度体系。

5.打击医保违法违规行为。一是深入开展打击欺诈骗保专项整治工作。通过日常巡查、飞行检查、专项检查、举报调查等形式,加强医保基金监管。2024年度共计开展各类定点机构现场检查133家次,退回违规费用131.58万元,行政处罚37家次,罚款86.13万元。开展违规机构及医师约谈共计55人(家)次,违规医师记分1人次,落实举报奖励2人次。二是依托第三方力量开展定点药店专项审计工作。依托专业审计机构对辖区内65家定点药店医保商品“进销存”情况进行专项审计。三是组织完成国家和本市5批次定点医疗机构自查自纠工作,共计退回违规费用667.43万元。四是加强部门联动,与区卫生健康委、区市场监管局、区民政局联合开展定点医药机构、长护险居家机构现场检查,累计检查13家次。五是联合区人民法院、区检察院、公安崇明分局、区财政局、区卫生健康委共同会商制定《崇明区2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》,建立工作专班,形成监管合力。六是强化医保信息化监管。利用信息化手段对定点医药机构医保药品进销存和护理机构康复理疗等治疗类项目开展监管。

(四)强化法治责任,广泛开展法治宣传教育

按照“谁管理谁普法、谁执法谁普法、谁服务谁普法”普法责任,结合医保工作实际,组织开展集中宣传月活动。一是召开定点机构集中宣传工作动员会。制发宣传资料2.5万余份;在区医保微信公众号开展一系列欺诈骗保普法宣传活动。二是组织开展全区165家医保定点机构管理人员医保监管政策培训。三是组织全区定点机构积极参与国家医保局组织的基金监管动画大赛,共计投稿作品4件。四是组织开展全区医保医师、医保药师医保政策知识竞赛。

(五)强化法治体系,促进权力规范透明运行

认真贯彻落实从严治党、依法行政的要求,规范权力公开透明运行,加强对权力运行的监督,维护人民群众的根本利益。一是自觉主动接受人大监督。严格落实重大事项报告制度,积极组织抓好人大代表建议、政协提案办理工作。今年办理人大代表建议1件、政协提案2件,办结率和满意率均为100%。二是接受政府监督。年内重大决策、重要政策均能落实请示、报告制度,充分接受政府监督和指导意见,认真处置调研反馈意见。三是接受人民监督。畅通公众监督渠道,及时受理12345热线和信访案件,妥善解决、按时反馈群众对重点、难点、热点问题的关切,今年以来,我局办理12345热线工单办25件,信访案件2件,办结率均达100%。国有资产分析报告、双随机抽查事项清单、违反医保规定的行政处罚结果等信息均依法依规在政府门户网站或微信公众号对外公示。

二、党政主要负责人履行职责加强法治政府建设情况

(一)带头崇法学法,夯实法治建设基础

把学习贯彻习近平法治思想作为重要政治任务,列入党组理论学习中心组学习计划,建立“第一议题”制度,持续跟进学习习近平总书记重要讲话重要论述,宪法、法律法规和党章党规党纪,认真落实国家工作人员学法用法制度,切实提高领导干部的法治思维、法治意识和依法行政能力。

(二)狠抓制度建设,提升法治建设水平

党组主要负责同志切实履行推进法治建设第一责任人职责,坚持法治建设与业务工作同部署、同推进、同落实。落实依法科学决策,完善和落实规范性文件合法性审查和政策措施公平竞争审查制度;促进行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定法制审核制度有效落实,规范行政执法自由裁量权行使。

(三)依法履行职责,带头维护法律权威

主动谋划我区医疗保障领域法治建设重大工作,定期听取有关工作汇报,及时研究解决有关重大问题。严格执行重大行政决策法定程序,坚持重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重大任务亲自督导,在重大决策前进行集体讨论,听取意见,严格实行合法合规性审核,切实提高依法决策水平。依法依章程履行职责、开展工作,带头维护法律权威,不违规干预司法活动、插手具体案件处理,带头做遵法、学法、守法的表率。

三、存在的不足和原因

(一)医保监管实际与要求存在差距

国家层面越来重视基金监管,出台一系列医保监管政策,组织并要求各地开展各类飞行检查,基金监管呈持续高压态势。同时市局对基金监管要求也越来越高,任务繁重。除落实本单位年初制定的各类机构监管计划以外,还要承担、参与国局市局多批次飞检,2024年共派出16人次,共计96天。组织多批次自查自纠,2024年医疗机构自查自纠已经开展6批次,长护险机构4批次,监管人员工作压力巨大。

(二)监管力量与专业配置无法满足当前需要

通过近几年系统内部协调,监管力量得到一定程度补充,也探索通过信息化手段提高监管效率,但是由于医疗行为的特殊性,监管实际与要求存在差距,包括监管对专业的要求。

四、2025年度推进法治政府建设的主要安排

(一)抓好普法宣传工作,强化监管队伍建设

结合重要时间节点,开展法治建设教育活动,创新普法宣传的形式,采取线下与线上,扩大普法工作的影响力,营造全社会尊法、学法、守法、用法的良好氛围。同时,选配讲政治、懂业务、会监管的人员打造高素养监管队伍,着力提高监管效能,切实维护医保基金安全。

(二)提高依法管理水平,构建立体监管网络

在实践中把握经济社会发展规律和行政管理规律,依法办事,依法行政;建立健全公众参与、专家论证、合法性评估、重大决策集体讨论和决策公开等制度,促进机关职能转变和管理创新。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查等相结合的多形式全覆盖检查体系,推进“双随机、一公开”监管与重点风险监测相结合。健全日常全覆盖审核为基础,强化监督执法为重点,专项治理和打击欺诈骗保为突破口的医保基金立体监管网络。

(三)加强部门协同执法,守护医保基金安全

健全基金监管执法体系,优化与卫生健康、市场监管、公安、审计等部门以及纪检监察机关的协同执法、一案多处和行刑行纪衔接,着力规范定点医药机构医保服务行为,合理使用医保基金,提高基金使用效率。开展辖区内涉第三人案件的医保费用追偿工作,维护医保基金安全。守好老百姓的“看病钱”“保命钱”。 

上海市崇明区医疗保障局

 2025年1月16日