2023年,在区委区政府的正确领导下,区医保局全面贯彻落实党中央和市、区关于法治政府建设的重大决策部署,坚定扛起法治政府建设责任,积极作为,率先垂范,较好完成法治建设各项工作任务。现就履责情况报告如下:

一、主要举措及成效

(一)学法为基,牢固树立法治意识。一是率先垂范学法用法。

局领导班子高度重视法治工作,深刻认识习近平法治思想是指引新时代全面依法治国的思想旗帜,从讲政治、讲大局的高度落实区委区政府关于法治政府建设的决策部署。局党政主要负责人通过局党组理论学习中心组学习、局长办公(扩大)会、局长办公会等,深入学习《宪法》《民法典》《医保基金监督管理条例》等法律法规,坚持学用结合、知行合一,深刻领会法治政府建设的核心要义,及时把学习成果转化为指导工作的科学思维方法和工作方法,确保法治政府建设工作与医保业务工作同研究、同部署、同落实、同检查。二是统筹推进法治建设。打造法治型班子,不断强化干部职工法制教育和培训。要求干部职工通过上海市干部在线学习平台,完成《公务员法》等法律法规的学习并通过测试。要求机关各科室和直属事业单位以自学观看、集中观看等形式观看民法典公开课视频,并开展学习交流。要求业务科室、所属事业单位通过业务例会,不定期学习《社会保险法》、《行政处罚法》、《行政许可法》等与日常工作相关的法律法规,从而进一步增强了干部职工的法律意识,营造人人学法、人人用法的浓郁氛围。同时邀请市局、市监督所专家来局授课,不断提升医保干部执法能力水平。三是营造浓厚法治氛围。认真开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”主题宣传月活动。召开定点机构集中宣传工作动员会,利用区医保和定点机构微信公众号、亚通客运轮船、码头等平台,通过发布倡议书、医保监管政策宣传片等形式开展广泛宣传。期间张贴宣传海报150余张,播放宣传标语、视频1300余次,设置宣传横幅50余块,摆放易拉宝30余套,发放各类宣传品、宣传册、宣传折页等3000余份。积极组织参与国家医保局“安全规范年”短视频大赛。其中4部作品入围本市“30佳”作品,2部作品被选送参加国家局短视频大赛。举办第四届医保医师医保政策知识竞赛,全区34家定点医疗机构全体执业人员及医保管理人员共计1200余人参赛,进一步筑牢了相关人员的守法“红线”意识。

(二)健全组织,不断完善制度建设。一是加强组织领导。成立一把手任组长、分管领导任副组长、科室和直属事业单位主要负责人为成员的法治工作领导小组,形成了主要领导负责抓、分管领导具体抓、科室直属单位合力抓的法治工作局面,确保了全局法治工作有效开展、层层落实。二是强化执法资质管理。全面落实持证执法、亮证执法等制度,不断强化执法证考取、申领、换证管理,以执法资质管理为抓手,提升了法治教育、培训效果,增强了执法人员的综合素质和能力。截至目前,全局37名在编人员取得行政执法证。三是推行法律顾问制度。公开招聘法律顾问,与律师事务所签订协议,选定专业律师担任法律顾问,围绕法律咨询解答、重大决策事项,草拟、修改、审查合同及有关法律事务文书,开展综合性法律服务,显著提升了各项工作质效。

(三)规范执法,持续强化执法标准。在市医保监督所的指导下,一是为执法人员配备必要的执法硬件设备并进行相应信息化建设,确保医保基金监管检查全过程记录、快速处置等监督执法要求。二是完善辖区内医保监管信息化建设和系统配套升级改造。以本市医保智能监管系统为基础,积极探索开展医保大数据筛查分析监测,强化大数据技术在医保基金监管中的应用,为现场检查执法和精准打击提供数据支撑。三是统一医保执法部门视觉系统和人员服装。规范执法人员穿着统一服装、佩戴标志,严肃仪容仪表及执法风纪,树立医保执法规范、严肃、公正的良好形象。四是全面推行“三项制度”配套措施,制定完善配套制度。建立健全《崇明区医疗保障重大行政执法决定法制审核办法》、《崇明区医疗保障局行政执法案卷归档操作规范》、《崇明区医疗保障行政执法规范用语指引》,形成行政执法“三项制度”各个环节的制度体系。

(四)严格执法,坚决打击欺诈骗保。一是建立多部门联动机制。

召开医保、卫生健康委、公安、民政、市场监管、纪检等部门专项治理联席会议,建立工作专班。加强部门监管联动。制定各类定点机构“双随机”抽查计划,按照机构类别分别与区市场监管局、区卫生健康委开展联合抽查10家次。互通检查结果及违规医师记分信息,形成联合惩戒机制。二是开展定点机构分类监管。针对不同机构类型和医疗业务特点开展分类监管,制定年度监管计划,与区市场监管局、区卫生健康委联合并开展现场检查。三是委托第三方机构开展调查。每月重点抽取四家二级综合性医疗机构出院病史400余份。依托第三方团队及科室力量,对涉及的不合理治疗、超限制用药等违规问题依法依规予以处理。

二、存在的问题

2023年,全局法治建设虽取得阶段性显著成绩,但是依然存在一些突出问题,例如法治意识和法治思维有待加强、执法素质有待提升、执法力量不足、执法信息化水平不高、执法行为不规范等等。

三、2024年法治工作计划

2024年,区医保局将根据区委全面依法治区委员会的部署要求,结合医保工作实施,强化依法行政、依法执法一体化建设,在医保系统推动形成尚法守制、公平正义、诚信文明的依法治理新格局。

(一)加强领导,进一步强化医保法治工作。一是坚持党组保障执法、支持司法、带头守法,把党的领导贯彻到全面深入推进法治政府全过程和各方面。加快建设执法严明、公开公正、廉洁高效、守法诚信的法治部门。二是根据区委、区政府法治工作要点,认真谋划2024年医保法治工作计划,领导定期听取法治工作进展汇报,将法治工作有机的融入各项日常工作。三是坚持把学习宣传贯彻党的二十大精神作为首要政治任务,深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想特别是关于全面依法治国的重要论述,自觉运用习近平总书记全面依法治国新思想、新要求指导全局法治宣传教育工作。四是推进严格执法。坚决贯彻落实《医保基金监督管理条例》,逐步规范监管权限、程序和处罚标准等,促进有法可依、依法行政。建立健全医保领域行政执法公示、执法全过程记录等各项制度。

(二)加强宣传,进一步营造知法用法良好氛围。一是全体干部职工认真学习全面依法治区委员会下发的相关文件精神,根据工作要点,采取各种有效方式,加强法治建设工作的宣传力度,加强领导干部学法用法执法守法。领导干部要带头学法,把学法作为党组中心组学习重要内容抓紧抓好。二是推进政策宣传制度化,充分发挥青年宣讲团作用,不断提高社会医保政策知晓率。巩固深化医保政策“六进”(进机关、进医院、进社区、进学校、进企业、进家庭)宣传效果,加大精准宣传力度,努力提高医疗保障领域法治宣传和教育的覆盖面。三是根据重要时间节点,结合医保保障工作重点,有序、分层、多渠道开展定点机构负责人医保法律法规和医保政策培训,组织定点机构相关负责人医保政策知识竞赛活动,推动医保法规政策落地见效。

(三)加强监管,进一步强化医保领域风险防控。一是加强监管能力建设。健全完善日常巡查、专项检查、飞行检查、专家审查等相结合的多形式检查制度,联合卫健、市场监管、公安、司法等部门,通过“双随机、一公开”等开展打击欺诈骗保联合监管和专项治理。加强监管干部培训和队伍建设,不断提升监管能力和水平。二是健全综合监管机制。深入开展打击欺诈骗保集中宣传月活动,强化定点机构和参保群众的法治意识。拟定全年监管工作计划,在机构自查自纠和监管全覆盖的基础上,针对民营、内设医疗机构等重点对象,抓住康复、理疗等重点领域,紧盯重复收费、无资质治疗等重点环节开展专项治理行动; 针对长护险护理服务机构,开展护理服务真实性专项治理行动。加强上下、部门之间监管联动,依法依规查处医保领域违法违规行为,加强行刑衔接,坚决打击欺诈骗保行为。三是坚持监管与服务并举。协助并督促定点机构加强医保工作制度建设和配齐配强医保力量,通过提升医保管理能力、规范医疗服务行为促进定点机构整体建设。完善基金监管问题分析反馈机制,建立分析例会制度,定期通报反馈查实的定点机构违法违规行为及整改意见建议。增强医保基金监管内生动力,定期开展培训,组织定点机构医保骨干开展自查互查,提高定点机构的自律监管能力。

上海市崇明区医疗保障局

2024年1月30日