2023年2月至4月，上海市崇明区审计局（以下简称区审计局）对我局2022年度预算执行和其他财政收支情况进行了审计，并延伸审计了上海市崇明区医疗保险事务中心（以下简称区医保中心）。我局班子领导对此次审计高度重视，自区审计局正式反馈审计结果后，第一时间召集各相关负责人针对审计报告列出的问题逐字逐句进行原因分析，部署整改计划，明确具体整改措施，并督促各科室、区医保中心即知即改、应改尽改，确保整改措施落到实效。现将具体情况汇报如下：

一、长护险政策措施落实方面

（一）关于长护险社区居家照护服务供给能力不足问题的整改情况

1.“服务内容单一”问题整改

审计报告反映，2022年末全区共有服务对象13760人，其中评估等级五级以上老人占比23.55%。期间，20家护理机构提供基础生活照料服务内容占绝大多数，医疗护理内容中除生命体征监测外，其他常用临床护理记录仅有364条，占比0.015%；本次审计抽查的5家护理机构，依照执业护士类型结算长护险费用人员仅1名。护理机构服务内容和专业化服务能力有待提升。

对上述问题，我局正在并将继续采取以下措施，逐步提升服务内容和专业化服务能力，解决失能老年人常用临床护理服务需求。一是继续开展本区长护险技能竞赛等活动。通过技能比武不断提升护理员专业服务水平，打造专业化的护理员队伍。二是指导服务机构规范制订护理服务计划，使护理服务更贴近服务对象的失能实际，为失能老人提供适宜的护理照护服务。三是为老服务社的长护险服务对象确需常用临床护理服务的，可与为老服务机构协商后，申请转入对应护理站后实施护理服务。四是要求长护险定点护理站加强自身建设，按需配备护士，按照医疗机构执业许可证的服务范围和护理服务规范，提供长护险常用临床护理服务，对于不能、不愿提供常用临床护理服务的护理站，区医保联合卫生健康部门将依据相关规定予以处理。五是修订《崇明区长护险定点社区居家护理服务机构星级制管理办法》，将制定27项基本生活照料类和15项常用临床护理类计划分别占该机构总护理计划比例情况列入考核范围，引导护理机构提升专业化服务内容和能力，满足失能老年人护理服务需求。

2.“护理员年龄结构趋向老龄化”问题整改

审计报告反映，20家护理机构共有2350名护理人员从事长护险工作，其中50周岁至55周岁以下660名，占28.09%；55周岁及以上1223名，占52.04%。本区护理员年龄机构整体趋向老龄化。

对上述问题，我局修订了《崇明区长护险定点社区居家护理服务机构星级制管理办法》，将提供服务各类护理员中社保缴费人数占护理员总人数比例情况列入考核范围，尽量引导护理机构聘用年轻化护理员从事长护险服务，提升我区长护险护理员年轻化、专业化水平。

（二）关于长护险社区居家护理机构经营管理有待改进问题的整改情况

1.“未充分履行社会责任”问题整改

审计报告反映，20家护理机构聘用2350名护理员中实际缴金475名，占20.21%。其中14家机构低于该比例，最低仅4.17%；2家机构实际缴金人数占应缴金人数不足50%，最低比例34.09%，护理机构未能提供更多的就业岗位，未充分履行社会责任。

对上述问题，我局已重新修订《崇明区长护险定点社区居家护理服务机构星级制管理办法》，将“提供服务各类护理员中，本机构实际缴费人数占应缴费人数的比例情况”列入考核范围，引导服务机构聘用专职护理员提供服务。

2.“长护险管理不规范”问题整改

（1）“超量分派服务工单”整改

审计报告反映，1家护理机构中有30名护理人员月服务时长超过180小时，超时88月次，共计超时2060小时。

对上述问题，我局重新修订《崇明区长护险定点社区居家护理服务机构星级制管理办法》，将各机构提供服务的各类护理员实际服务时长列入考核指标，要求护理机构建立月服务时长超180小时的护理员重点监管制度及相关自查台账，要求护理机构发放月服务时长超180小时护理员劳动工资应符合国家规定，并将月服务时长超180小时护理员列入重点监管对象，加强现场检查力度。

（2）“未实现交叉服务”整改

审计报告反映，1名护理员为直系亲属提供长护险护理服务，未按照本区长护险管理制度要求实施交叉服务。

对上述问题，我局已督促相关护理机构立行整改，目前该名护理员已暂停服务，今后我们将督促机构对类似情况加强管理和加大检查力度，确保服务的真实有效。

（3）“护理费用个人自负部分结算不规范”整改

审计报告反映，抽查的5家护理机构现金结算长护险费用个人自负部分13.11万元，未向区医保中心备案登记。

对上述问题，我局已要求相关服务机构对无法进行银行代扣的原因说明情况并向医保中心及时报备。

（三）关于长护险监管有待提高问题的整改情况

1.“信息系统有待优化”问题整改

审计报告反映，护理机构在长护险签到软件开发时，考虑到信号接受等原因，设置了可离线签退功能，但部分护理员利用软件漏洞实施虚假签到，存在风险隐患。审计抽查发现，2022年1月至2023年2月，全区20家护理机构长护险服务签到定位数据中，存在疑点工时数据11990条。

对上述问题，我局一是及时与护理机构委托的软件开发公司反馈，要求软件公司升级软件版本，关闭可离线签退功能。9月5日下发《工作提示》，要求各护理机构通知并指导护理服务人员在9月8日前将长护险签到软件升级至最新版本。二是定期比对签到签退数据，对疑点数据加大现场检查力度。三是要求护理机构加强管理，对于今后再有类似情况发生不予结算，确保基金安全。

审计报告反映，市级长护险评估受理信息系统（民政3.0版）未及时更新系统数据，导致工作人员对不符合受理期末评估资格的老人办理了期末评估受理业务，信息系统有待优化。

对上述问题，由于长护险评估受理信息系统为市级部门开发的信息系统，我局已第一时间向市级相关部门反馈，建议及时优化，并已通知乡镇受理中心在受理时严格把关，要求区医保中心定期核查，避免类似问题再次出现。

2.“兼职护理员日常监管有待加强”问题整改

审计报告反映，相关护理机构对兼职护理员属于日常管理，经区人社局2022年度用工备查协查，本区有84名护理员兼职从事长护险护理工作。审计实地走访2家用工单位，涉及9名护理员，其中8名护理员均存在护理时间与其当班出勤时间高度重合，共涉及护理时长960工时。并且抽查发现护理员许某在酒店上班出勤时，虚假签到97个工时，进行长护险违规结算。

对上述问题，我们已将兼职人员反馈给各机构，要求机构对相关人员列为重点监管对象，增加检查频次，并与对方单位做好对接，避免护理时间与当班出勤时间重合，确保服务的真实。

同时，我局进一步调查发现，2家长护险居家服务机构共计5名护理员存在长护险居家服务app签到期间，擅自离岗或实际未到岗而出勤其他工作并向机构上报工单进行长护险结算的违规情况。我们分别对涉案护理员、机构负责人进行约谈，追回相关违规费用（上海福寿康崇阖护理站有限公司共计违规工单93单，追回违规金额6045元；上海市崇明城桥镇社区服务社共计违规工单97单，追回违规金额6305元），责令相关机构立即整改。

此外，我局还于2023年8月17日召开长护险居家机构审计反馈会，要求全区20家长护险居家服务机构加强护理员日常管理，重点排摸是否存在兼职的用工情况。要求机构加强兼职护理员工时管理，合理安排护理服务工单，护理服务排班时间不得与兼职单位工作时间重复，确保护理服务规范有效。我们将加强对兼职护理员日常监管，日常检查、专项检查时重点抽查兼职护理员护理服务情况。

3.“智能监管资金绩效有待提高”问题整改

审计报告反映，区医保局为实现对长护险智能高效监管，开发了大数据智能监管平台系统和委托第三方调查，涉及预算资金64.98万元。但该系统智能监管预警功能还不够完善，对部分异常数据未及时作出预警提示，委托第三方实施的飞行检查也未对相关兼职护理员进行重点检查，检查力度有待加强，财政资金使用绩效有待提高。长护险监管效能应进一步提高，投入的财政资金应更有效维护长护险基金安全。

对上述问题，我局一是将持续优化大数据智能监管平台系统预警功能，完善信息系统建设，提升信息化管理水平。二是依托监管系统，有针对性的开展现场检查。第三方调查机构及服务机构根据监管系统提示的疑点数据，有针对性对重点服务员、居家服务APP签到签出开展重点检查，提高监管效能，提升监管水平。

二、医疗救助政策措施落实方面

（一）关于救助对象个人清算不及时问题的整改情况

审计报告反映，截止2022年末，在历年73814名救助对象中，有584名对象尚未进行清算，共计75.53万元，其中应追缴或抵扣544名、应补差返还4名。区医保局于2023年1月底启动清算工作，截止目前仍在推进中。

对上述问题，我局一是进一步健全救助对象个人清算机制。于2023年1月底，启动对全区医疗救助对象2022年度医疗救助个人清算工作。截至目前，已完成对544名救助对象门急诊救助超限额救助资金757552.44元作抵扣处理、对4名救助对象2254.57元作补差处理。同时启动2021年度综合减负与医疗救助重复享受救助资金等个人清算工作，要求相关乡镇进行人员身份甄别，逐一进行分类处置，多救助资金在规定时间内退款至所在乡镇医疗救助专户；对以后重新评定为救助对象的，在以后就医费用发生后及时开始抵扣清算；对确实退出救助对象的人员，及时发放《医疗救助个人清算告知书》，进行清算事宜告知，限期督促其归还所涉及清算资金；对已经死亡人员，启动死亡人员医疗救助个人清算环路，将《医疗救助个人清算告知书》送至死亡人员法定继承人手中，进行清算事宜告知，限期督促其履行法定继承人义务归还所涉及清算资金。二是进一步完善医疗救助系统建设，定期对救助数据进行核准清算，对多救助部分予以追回或者在下次申请救助时予以抵扣，避免重复救助、超规定救助等情况发生，确保医疗救助“兜准底、兜牢底、兜好底”。三是进一步强化医疗救助“一件事”归集。对医疗救助“一件事”系统进行深度再造，搭建救助数据共享平台，实现救助对象多层次救助信息数据归集的智能化、精准化，打通与各民生保障部门救助政策的衔接，以扎实的数据基础、严密的系统架构、清晰的核算逻辑，达到资源整合数据共享。四是继续委托第三方审计公司开展医疗救助资金使用情况审计工作，确保医疗救助资金规范、安全使用。五是不断完善医疗救助区级“一网通办”平台和“免申即享”功能，继续加强对各乡镇医疗救助经办工作的指导和检查，不断提升乡镇医疗救助经办工作水平，确保医疗救助工作规范开展。

三、预算管理方面

（一）关于决算不真实问题的整改情况

审计报告反映，我局虚列村卫生室医保结算网络安全改造项目5%工程余款16.87万元宕挂往来科目，导致2022年决算不真实。

对上述问题，我局财务部门即知即改，加强与区财政相关支出科室的工作沟通与联系，将项目尾款按照规定结转至下年度合理支出，不再虚列支出，确保决算数据真实、准确。

（二）关于无形资产入账价值不准确问题的整改情况

审计报告反映，我局未将村卫生室医保网络改造项目监理费计入项目开发成本，少记无形资产12.23万元。

对上述问题，经核实，该问题属于我局财务人员的记账错误，现通过账务调整将多列的监理费支出12.23万元调整为项目开发成本，确保我局无形资产入账价值的准确、完整。此类错误暴露我局财务人员对于《政府会计准则》的学习存在知识盲区，今后我局会加大对系统内财务人员的培训力度，将《政府会计准则》的相关规定熟练运用于机关财务工作中。

（三）关于印刷费未进行政府集中采购问题的整改情况

审计报告反映，区医保中心“便民一本通”手册印刷费18.31万元未进行政府集中采购。

对上述问题，我局及时督促区医保中心说明情况，并加强相关人员对上海市政府集中采购目录及标准的学习运用。经核实，区医保中心在落实预算管理的时候，跟财政部门沟通，将印刷费列在政府一体化预算平台进行申请。在2023年预算申请时，已经将印刷费列在政府一体化预算平台。2023年1月，“便民一本通”手册更新印刷时，已经纳入政府集中采购平台。

四、内部管理方面

（一）关于卫生医疗补助专户未及时清理问题的整改情况

审计报告反映，区医保中心保留了卫生医疗补助专户，用于发放本区卫生系统事业人员医疗补助，2022年末账户结余资金917.12万元。

对上述问题，区医保中心根据审计意见，及时与区卫生健康委员会办公室相关同志进行沟通联系，已经将卫生医疗补助专户按照国库单一账户制度改革有关规定，与银行约定在柜面办理账户注销，在8月底前完成销户，销户后及时将该账户结余资金全额上交区财政局。

（二）关于合同管理不规范问题的整改情况

1.“未按合同约定扣减服务费用4.1万元”问题整改

审计报告反映，区医疗保障协会未完成医保基金监管服务协议约定工作量，我局未按合同约定扣减其服务费4.1万元。

对上述问题，我局知悉后第一时间向区医疗保障协会传达了审计意见，按合同约定催缴其返还医保基金监管服务费4.1万元。2023年8月，我局专用存款账户收到区医疗保障协会款项4.1万元。2013年9月，我局将上述款项4.1万元上缴国库。

2.“未按合同收取违约金1.35万元”问题整改

审计报告反映，因村卫生室医保网络改造项目财务监理审核不严，导致我局未收取相应违约金1.35万元。

对上述问题，我局已向该项目财务监理和施工方传达了审计意见，并责令施工方限期上缴相应足额违约金，项目负责人对项目财务监理负责人进行诫勉谈话，予以警示。2023年9月15日，我局专用存款账户收到施工方上缴的违约金1.35万元。2023年9月21日，我局将上述违约金1.35万元上缴国库。

3.“未按规定比例收取工程项目质保金”问题整改

审计报告反映，村卫生室医保网络改造项目的质保金合同约定比例不符合规定。

对上述问题，我局根据审计意见，于2023年6月与施工方签订补充协议，按照相关文件要求重新约定该项目的质保金比例为3%，将多收取的质保金6.75万元退还至施工方账户，整改结果和相关资料于2023年7月初已反馈至区审计局。

4.“未按合同约定提取支付款项”问题整改

审计报告反映，我局对医保进销存等2个监管系统建设项目未按照合同约定验收合格后支付尾款，提前支付工程款29.3万元。

对上述问题，经自查核实，2023年2月，医保进销存等2个监管系统建设项目正式完成验收，已完成合同约定。今后我局将举一反三，加强合同管理，严格按照合同约定支付款项并预留项目质保金。

（三）关于固定资产管理不规范问题的整改情况

审计报告反映，我局及区医保中心固定资产存在管理不规范的问题。

对上述问题，我局根据审计意见立即开展资产清查，梳理相关资产明细，制作了《崇明区医疗保障局固定资产备查登记表》，在今后将不定期实时更新。针对未贴标签的资产开展全面自查，发现后第一时间打印并贴好资产标签；对已损坏的报废资产进行及时清理，确保固定资产日常管理井然有序。

区医保中心经过自查，确认市医保部门提供的高速制卡机、自助终端查询机等机器设备为市医保中心2022年待报废资产，只是临时存放在小仓库中。经过沟通协商，2023年7月19日，市医保中心委托上海电子废弃物交投中心进行回收，现已完成清理。

特此报告。

上海市崇明区医疗保障局

2023年9月27日