2023 年,崇明区医保工作要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的二十大精神，坚守为民初心，坚持问题导向，优服务、强监管、促改革、提能力，推动医保事业高质量发展。

一、深化医保支付方式改革

一是完善医保总额预算管理。通过预留部分职工医保额度，建立年度清算激励机制，调动定点医疗机构合理控费的自觉性和主动性。不断优化新冠病毒疫情防控相关医疗保障举措。

二是推进医联体城乡居民医疗保险按人头付费试点。总结评估医联体按人头付费改革试点成效。定期监测分析医联体内医疗机构医保运行数据，指导医联体提升医保基金使用效率。

三是推进职保住院按大数据分值付费（DIP）试点。强化病案首页管理。充分利用DIP支付改革信息服务平台，定期监测分析医保运行数据，指导医疗机构合理控费，提高资源使用效率。

四是实施按床日付费改革试点。按照市局部署，推进护理康复、精神疾病按床日付费，加大政策宣传培训，推动本区医保支付改革取得实效。

二、开展药品集中带量采购

一是研究制订中选药品协议期满后接续采购工作规则。优化集采方案，适当拓展集采药品范围，常态化开展药品集中带量采购。

二是督促医疗机构执行中选结果，开展医联体药品集采考核，落实医保资金结余留用政策。

三、加强医保基金监督管理

一是继续开展“打击欺诈骗保”专项治理。制定年度基金监管计划。开展“打击欺诈骗保”集中宣传月活动，组织医保医师政策培训和医保知识竞赛。

二是依托定点医药机构药品进销存监管系统、护理院康复类项目监管系统、长护险智能APP监管系统、村居卫生室监管系统，通过智能化监管和大数据分析，提高信息化监管能力。

三是针对各类医疗机构的诊疗特点以及基金使用管理风险，建立监管问题清单，明确监管重点，突出监管实效。

四是落实行政执法“三项”制度，加大违规问题查处力度，定期通报机构违规及处置情况。进一步加强部门联动，对重大违规行为采取行纪、行刑结合予以严肃处理，保持医保基金监管高压态势。

四、提升医保经办管理能力

一是加强乡镇、村居工作人员特别是医保服务人员的教育培训，依托崇明医保微信公众号、崇明区新闻媒介、公共活动场所，以群众喜闻乐见的形式，宣传医保政策，提高医保政策的知晓度和可及性。

二是按照《上海市推进区医保经办服务能力提升行动方案》，组织开展医疗服务与保障能力提升行动，实施区医疗保险事务中心服务大厅标准化建设。

三是进一步深化医保领域“一网通办”、“免申即享”，推行“低保、散居孤儿城乡居保门急诊起付线补助”、“70周岁以上人员城乡居保参保补贴”免申即享，方便群众享受补贴待遇。

四是加强医保结算管理。督促辖区内定点医疗机构按要求在国家医保信息平台结算医保费用。加强医疗机构医保结算数据日对帐管理，开展费用异常“特殊病例”评审，提高病案首页填写的正确率。

五是加强医保定点医药机构协议管理。做好辖区机构定点纳保及变更初审工作，加强定点机构的日常履约管理。

五、完善医疗救助管理机制

进一步完善因病致贫预警机制、救助对象个人清算机制、资助参保主动筛查发现机制，深化完善医疗救助“免申即享”,着力优化医疗救助与其他社会救助的协调衔接，增强医疗救助的时效性、有效性和准确性，确保医疗救助“兜准底、兜牢底、兜好底”。继续开展医疗救助资金年度审计,做好审计结果运用。

六、推进长期护理保险试点

一是加强需求评估全过程管理，严把长护险服务“入口关”，确保评估结果公平公正。继续实行长护险区域服务总量分类管控，保障重度失能老人“应享尽享”。

二是开展护理员职业技能培训，不断规范服务行为，改进护理服务。督促长护险定点社区居家服务机构压实居家服务疫情防控主体责任，按照属地政府和行业主管部门的防控要求，优化防控措施，保障服务安全。

三是继续开展护理服务机构星级制管理综合评定。压实长护险定点服务机构主体责任，指导服务机构强化实地走访抽查、电话随访、实时微信视频抽检等制度建设，建立健全内部激励约束机制和管理措施，加强护理员的日常教育和管理，增加护理员的单位归属感、就业认同感、职业荣誉感。

七、坚持党建引领创建模范机关

一是加强基层党的建设。认真学习贯彻落实党的二十大精神,把理论学习融入日常、抓在经常,引导党员干部坚定理想信念,践行使命担当。加强政治机关建设,严肃党内政治生活。严格落实党风廉政建设责任制，坚持“四责协同”机制,强化党风廉政教育,层层传导廉政责任。落实意识形态工作责任制,加强意识形态阵地建设和管理。

二是深入开展模范机关和文明单位创建。充分发挥区医保系统政风行风监督员队伍作用，常态化开展政风行风监督巡查工作，改进政风行风。做好人大代表书面意见、政协提案办理工作。认真处理人民来信来访及“12345”市民热线群众诉求。

三是进一步加强班子建设和支部建设。充分发挥班子的率先垂范作用和支部的战斗堡垒作用，不断增强全局党员干部的凝聚力和战斗力。推行科室部门周例会制度。做好干部业务培训，不断提高全局干部业务能力和个人修养。严格执行干部选拔任用工作条例和四项监督制度，规范选拔任用程序，严把选人用人质量关，努力为干部成长搭建平台、创造条件。