为进一步加强医疗质量与医疗安全管理，国家卫生健康委制定了《医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案》（国卫办医政函〔2025〕228号，以下简称《方案》），自今年6月起至2026年5月底，开展为期1年的医疗机构医疗质量安全专项整治行动。现根据《方案》内容和市卫生健康委《关于开展医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案的通知》（沪卫医便函〔2025〕56号）要求，结合本区实际，特制定本方案。

一、总体要求

结合《上海市全面提升医疗质量行动工作方案（2023—2025年）》（沪卫医〔2023〕49号,以下简称《质量行动》）内容，深入开展专项整治行动，压实医疗机构主体责任，堵塞风险漏洞，完善医疗机构内部质量安全管理体系和自我管理机制，有效提升医疗质量管理水平，加大监管工作力度，强化医疗质量安全隐患排查和问题整改，在全行业进一步树立质量安全意识，切实保障患者安全，有力改善人民群众就医体验。

二、整治范围

本区二级及以上医疗机构（含医院、专业公共卫生机构，以下简称医疗机构）。

三、工作内容

（一）整治内容

1.医疗质量管理组织体系不健全问题。重点整治医疗机构主要负责人未落实医疗质量管理第一责任人职责，未成立由其担任主任的医疗质量管理委员会；未指定或者成立专门部门具体负责日常医疗质量管理的问题；各业务科室质量管理制度不健全，未指定专人负责科室日常医疗质量管理等医疗机构院、科两级医疗质量安全管理组织体系不健全的问题。

2.医疗质量安全管理制度不完善问题。重点整治医疗机构未严格按照法律法规及有关规定要求，建立健全本机构质量安全管理制度，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度的问题；重点整治未落实《手术质量安全提升行动方案》等有关要求，建立健全手术分级管理目录制定、医务人员授权、患者术后管理、医疗机构内部督查等有关制度的问题。

3.医疗质量安全工作机制落实不到位问题。重点整治医疗机构未形成医疗质量安全工作管理闭环，未建立并落实定期督导、考核、通报、反馈机制，主要负责人未按照要求定期召开会议研究部署医疗质量安全工作等问题；未落实“以质为先”的绩效管理理念，未建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制，未将医疗质量指标情况作为科室综合目标考核和绩效分配依据等问题。

4.医疗安全风险防范和应急处置机制不健全问题。重点整治医疗机构患者安全意识不强、医疗安全风险识别防范和应对能力不足，未坚持“预防为主、关口前移”理念，医疗质量（安全）不良事件报告机制不健全、落实不到位，未督促引导医务人员主动报告不良事件，未及时对不良事件进行分析、开展系统性改进工作、建立健全应急处置预案等问题。

5.科室质量安全管理制度落实不到位问题。重点整治科室及医务人员首诊负责制度落实不到位，推诿拒诊患者、延误急危患者抢救的问题；三级查房制度落实不到位，未按规定时间、频次查房，未对四级手术患者和疑难危重患者进行重点查房的问题；术前评估、麻醉评估、术前讨论、手术安全核查和围手术期管理等制度落实不到位，值班和交接班制度落实不到位，安排值班力量不足、值班人员擅离职守，影响患者安全的问题。

6.医疗文书书写、管理不规范问题。重点整治医疗机构病历质量控制制度不健全，日常管理不到位，病历书写不及时、不完整、不规范的问题，电子病历复制粘贴导致记录错误的问题，伪造篡改病历问题，以及未经亲自诊查开具医学证明文件等医疗文书问题。

7.医院感染管理不到位问题。重点整治未落实医疗机构院感管理制度规范，违反无菌操作技术规范和隔离技术规范，违规重复使用一次性医疗器械，发生医院感染暴发事件未按规定报告等问题。

8.泄露患者隐私问题。重点整治医疗机构对患者隐私保护重视程度不够、管理制度不健全，日常教育监督和管理不到位的问题；医务人员法律意识淡薄，违规留存、拍摄、复制、传播患者影像资料、病历信息的问题；诊室、病房、更衣室、手术室、检查室等重点场所隐私保护机制不健全，巡视检查不到位，泄露患者隐私的问题。

9.电子病历系统管理不到位问题。重点整治医疗机构电子病历系统管理制度不健全，信息查阅权限授予管理机制不完善，导致无关人员随意查阅患者病历信息的问题；医务人员对电子病历系统登录密钥、口令管理不到位，随意授权他人使用，影响医疗质量安全和患者隐私安全的问题。

10.医德医风建设管理不到位问题。重点整治医疗机构医德医风建设管理和培训教育不到位，对医务人员医德医风方面苗头性、倾向性问题失察失管，对线索举报、群众反映问题处置不力的问题。

（二）专项内容

1.全面提升医疗质量行动。各医疗机构要落实主体责任，按照《质量行动》要求，利用“上海市医疗服务监测与评价系统”等平台做好监测指标报告、分析和改进。

2.医疗质量安全核心制度。结合国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》（国卫办医政函〔2025〕227号，以下简称《监测指标》），各医疗机构要落实本机构医疗质量安全管理的主体责任，将《监测指标》作为提升医疗质量安全管理水平的重要管理工具，结合本机构实际，建立健全《监测指标》应用的工作机制、管理制度和实施路径；同时加强宣贯培训，做好监测情况的收集、分析、反馈，提出改进措施并抓好落实。

3.医疗质量安全改进目标。国家卫生健康委从2021年起每年发布《国家医疗质量安全改进目标》，指导行业以目标为导向科学精准开展医疗质量安全改进工作。市卫生健康委将参照国家卫生健康委，结合本市实际，组织制定《上海市医疗质量安全改进目标》。各医疗机构要继续把推动国家和本市目标实现作为年度工作重点，切实有效地创新工作机制、优化工作策略、推进工作协同，结合实际抓好工作落实，深入落实目标管理、推进改进工作取得实效，进一步加强医疗质量安全管理，持续提升医疗质量安全水平。

4.手术质量安全提升行动。为保障手术质量安全，医疗机构要严格落实手术分级管理制度，强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。建立手术分级信息报告制度，向我委报送本机构三、四级手术管理目录信息，如有调整应及时更新信息。医疗机构要全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。通过专项行动，降低手术并发症、麻醉并发症、围手术期死亡等负性事件发生率，及时发现和消除手术质量安全隐患。全面落实四级手术术前多学科讨论制度。

5.规范医疗机构临床检查检验。根据市卫生健康委《关于进一步强化医疗机构临床检查检验管理的通知》（沪卫医便函〔2025〕64号）要求，各医疗机构严格临床检查检验项目管理，严格临床检查检验组套管理，建立项目分级管理制度、健全人员授权机制、建立抽查点评制度和建立监测预警制度，深入推进重复医疗检查检验、违规收费问题专项整治。

6.加强医疗机构电子病历信息使用管理。根据国家卫生健康委《关于进一步加强医疗机构电子病历信息使用管理的通知》等相关要求，医疗机构应进一步加强本机构内部管理，明确职责分工；完善电子病历信息系统分级管理制度，严格实施分级分类访问控制与权限管理；规范相关人员使用权限和行为，确保电子病历系统操作记录全流程可查询、可追溯；建立电子病历信息安全防护体系，强化数据安全管理。

7.加强医疗技术临床应用管理。各医疗机构强化管理主体责任。禁止临床应用安全性、有效性不确切的医疗技术、存在重大伦理问题的医疗技术、已经被临床淘汰的医疗技术以及未经临床研究论证的医疗新技术。开展限制类技术的医疗机构，应当及时向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生健康部门备案并提交备案材料，并及时、准确、完整地逐例报送限制类技术开展情况数据信息。医疗机构应当建立本机构医疗技术临床应用管理制度，做好目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等工作，保障医疗技术临床应用质量和安全。

8.持续提升护理服务能力。根据《关于印发上海市加强护士队伍建设优化护理服务实施方案的通知》《关于试点开展“免陪照护服务”工作的通知》要求，全面提升门急诊、住院等全流程护理服务能级，持续落实改善护理服务行动计划，夯实护理专科门诊，拓展护理专科门诊服务领域，做实病区责任制整体护理。落实对患者的基础护理工作，按照分级护理服务内涵、基础护理服务项目及服务规范等要求，结合患者病情和自理能力情况，规范提供基础护理服务。鼓励结合实际，遵循自愿原则，在部分病区探索开展住院患者免陪照护服务，提升患者获得感。

9.精神卫生服务年。落实国家“精神卫生服务年”相关工作要求，各相关医疗机构规范相关门诊的名称设置，契合群众需求聚焦心理门诊和睡眠门诊强化设置及诊疗能级提升；面向机关、企业、学校等开展的心理健康知识讲座，内容需确保科学、准确。落实严重精神障碍患者服务管理的有关工作要求，加强对监护情况较差、服药依从性较差、迁徙流动患者的服务管理，落实、落细社区服务管理，不断提高服务管理质效。

10.提升儿科医疗服务水平。根据国家卫生健康委“儿科和精神卫生服务年”行动及2025年卫生健康系统为民服务实事项目工作要求，各相关医疗机构要及时提供儿科服务，不断深化儿科医联体建设，加强儿童重大疾病诊疗协作，优化上下转诊流程；要进一步推进儿童友好医院建设，改善全流程儿科医疗服务；在儿童季节性疾病高发期，要建立健全监测预警机制和应急处置预案，保障患儿得到及时救治。各医疗机构要按照《上海市推进“儿科服务年”行动实施方案（2025—2027年）》，强化对“儿科服务年”行动的组织实施，落实相关工作要求，并为开展儿科医疗服务各项工作提供必要的支持和保障。同时，要加强成效评估、加大科普力度、强化正向宣传，引导群众对儿科服务的关注和支持。

四、工作安排

（一）启动阶段（2025年6月—7月）。各医疗机构根据本区工作部署情况结合实际，做好本机构专项整治行动的动员部署。

（二）自查自纠阶段（2025年7月—9月）。医疗机构对照整治内容，组织全面开展自查自纠，对自查发现的问题进行研究梳理，建立问题台账，分析问题成因，提出改进措施，明确责任部门，抓好问题整改。

（三）集中整治阶段（2025年10月—2026年3月）。各医疗机构加强本机构的自查自纠问题台账和整改情况，对自查自纠不彻底、问题整改不到位等情况进行重点整改，对共性问题加强研究，提出解决方案。

（四）总结评估阶段（2026年4月—5月）。各医疗机构认真总结本机构专项整治行动工作情况，推进制度建设，强化常态化监管。

五、工作要求

（一）加强谋划部署。有关医疗机构要深刻认识医疗质量安全管理工作的重要意义，进一步提高政治站位，以对卫生健康事业和人民健康高度负责任的态度，抓好本次专项整治行动落实。各医疗机构是行动的责任主体，医疗机构主要负责人是第一责任人，要细化政策措施，明确责任分工，层层压实责任，落实落细各项工作，确保专项行动有序开展。

（二）加强监督指导。有关医疗机构要主动查摆问题，多渠道收集线索，及时调查处置，对于违反有关规定，影响医疗质量安全的责任科室和个人，依规依纪依法严肃处理。对整治工作流于形式、敷衍了事、落实不力的医疗机构，将严肃追究医疗机构主要负责人领导责任。

（三）加强教育引导。各有关医疗机构要加强对专项整治行动方案的宣贯培训，教育引导广大医务人员进一步提高认识，强化质量安全意识，形成对专项整治行动的正确认识，营造良好工作氛围。要注重加强正面引导，强化职业精神教育，不断提升医务人员荣誉感、责任感、使命感。

（四）加强信息报送。各有关医疗机构要重视对专项整治行动的工作梳理和总结，突出典型案例和好的做法，2025年12月10日、2026年5月10日前上报工作总结至崇明区卫生健康委（邮箱：yzk108@126.com）。我委将发掘先进做法和典型经验，遴选典型案例并进行宣传推广。

上海市崇明区卫生健康委员会    

                             2025年9月2日       

(此件公开发布）